Вернуться к обычному виду


Заявление на прикрепление к клинике

 
 
Для заведения электронной медицинской карты амбулаторного пациента просим обращаться в регистратуру поликлиники.

При себе необходимо иметь:

- паспорт гражданина РФ (или замещающий его документ)

для детей свидетельство о рождении

- страховое свидетельство (СНИЛС)

- полис обязательного медицинского страхования

После заполнения формы заявления на прикрепление к клинике, на указанный адрес адрес электронной почты придет оповещение о том, что вы закреплены за клиникой. В письме будет указан адрес, телефон клиники, номер вашего участка, соответствующий вашему адресу проживания, и ФИО вашего лечащего врача.

 

Фамилия *


Имя *


Отчество *


Дата рождения *

Выбрать дату в календаре

Пол *

Номер полиса индивидуального медицинского страхования


Номер телефона


e-mail


Защита от автоматического заполнения CAPTCHA
Введите слово с картинки*:

Назад к списку