Вернуться к обычному виду


Текст договора на оказание платной медицинской услуги

Договор_1.jpgДоговор_2.jpg


УВЕДОМЛЕНИЕ
г.Грайворон                                                                                                                                  «        » ______________ 201___г.
По  Договору на оказание платных медицинских услуг Исполнитель предоставляет Пациенту медицинские услуги по своему профилю деятельности в соответствии с выданной лицензией на осуществление медицинской деятельности (лицензия ЛО-31-01-001899, выдана департаментом здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области 14.08.2015 г. г. Белгород, п-т Б.Хмельницкого, 79, 32-14-47, срок действия лицензии - бессрочно).
Пациент ________________________________________________________________________________________________
подтверждает что Исполнитель на момент подписания Договора на оказание платных медицинских услуг:
- предоставил возможность ознакомления  с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04 октября 2012 года № 1006;
- ознакомил с действующим в медицинской организации Прейскурантом цен (тарифов) на медицинские услуги, утвержденном в установленном порядке;
- уведомил о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Пациент подтверждает, что он добровольно согласился на оказание ему медицинских услуг на платной основе.

Ознакомлен  «   » ________ 201__ г.  _____________________ /_________________________________________________/
                                                                                                                             подпись                                                                                          расшифровка подписи